Když pojištění nepomůže. Pět nejčastějších důvodů, kdy pojišťovna zamítne pojistné plnění

Představte si, že si roky platíte životní pojištění. Pak se stane něco nepříjemného, nahlásíte pojistnou událost a očekáváte, že pojišťovna pomůže. Jenže místo vyplaceného plnění přijde zamítnutí, krácení nebo žádost o doplnění dalších dokumentů.

Neznamená to automaticky, že pojišťovna hledá způsob, jak neplatit. Ve většině případů jde o situace, které jsou předem popsané v pojistné smlouvě a pojistných podmínkách. Nejčastěji bývá problém v neuvedení důležitých informací při sjednání pojištění,  výlukách v pojištění  nebo v tom, že událost nesplňuje podmínky pro výplatu plnění podle pojistných podmínek . 

Kdy životní pojišťovny neplní? 

Většinou za tím stojí některý z těchto několika nejčastějších důvodů: 

Situace	Co to znamená pro pojistné plnění
Nepravdivé nebo neúplné údaje při sjednání pojištění	Pokud byly zamlčeny důležité informace o zdravotním stavu, kouření nebo například  rizikovém povolání či sportu, může pojišťovna plnění snížit, odmítnout nebo od smlouvy odstoupit.
Porušení povinností pojištěného	Neoznámení změny rizika, neposkytnutí součinnosti při likvidaci pojistné události  nebo třeba nedodání požadovaných dokumentů může vést k prodloužení šetření, snížení či odmítnutí plnění.
Čekací doba	Pojištění nemusí fungovat hned od prvního dne u všech rizik. Některá připojištění mají takzvanou čekací dobu. Pokud pojistná událost nastane před uplynutím  tohoto období, pojišťovna plnění nevyplatí.
Nedodržení definice pojistné události	Ne každá nemoc, pracovní neschopnost nebo invalidita automaticky znamená nárok na plnění. Událost musí splnit podmínky uvedené ve smlouvě a pojistných podmínkách .
Událost nastala před počátkem pojištění	Pojišťovna neplní, pokud k úrazu, vzniku pracovní neschopnosti, stanovení diagnózy nebo jiné rozhodné skutečnosti došlo před začátkem pojistné ochrany.

Na první pohled mohou některé z těchto situací působit překvapivě. Ve skutečnosti ale nejde o nic výjimečného. Stačí vědět, na co si dát pozor a jak jednotlivé podmínky životního pojištění fungují. Začněme jedním z nejčastějších důvodů zamítnutí pojistného plnění. 

Zatajení zdravotního stavu při sjednání pojištění 

Zatajení zdravotního stavu při sjednání pojištění je jedním z nejčastějších důvodů, pro který pojišťovna odmítne vyplatit pojistné plnění.  

Při sjednání životního pojištění vyplňuje klient zdravotní dotazník, ve kterém musí pravdivě a úplně uvést všechny zdravotní potíže. A to nejen ty aktuální, ale i ty z minulosti, které se už mohou zdát vyřešené. Může jít například o bolesti zad, problémy s klouby nebo např. vysoký krevní tlak. 

Nemusí přitom vždy jít o úmyslné zatajení. Často člověk starší diagnózu jednoduše zapomene zmínit nebo ji už nepovažuje za důležitou. Pokud se ale později ukáže souvislost mezi neohlášeným zdravotním problémem a pojistnou událostí, může to mít vliv na nárok na pojistné plnění. Proto je při vyplňování dotazníku vždy lepší uvést i zdánlivě nevýznamné a dávno vyléčené zdravotní potíže. 

Výluky z pojištění: Na co se pojistná ochrana nevztahuje 

Výluka z pojištění je situace nebo okolnost, kdy pojišťovna pojistné plnění neposkytne, i kdyby jinak šlo o pojistnou událost. Každá pojišťovna má výluky definované v pojistných podmínkách. Jejich rozsah se může lišit, a proto je vhodné před podpisem smlouvy pojistné podmínky pečlivě prostudovat. 

Mezi nejčastější výluky životního pojištění patří mimo jiné: 

• Ovlivnění alkoholem nebo omamnými látkami: úraz či zdravotní komplikace vzniklé pod jejich vlivem bývají standardně vyloučen. 
• Sebepoškození a trestná činnost: pojistná událost způsobená úmyslně nebo při páchání trestného činu. 
• Válečné a teroristické události: škody vzniklé v souvislosti s válečným konfliktem nebo terorismem. 
• Vybraná chronická nebo přesně definovaná onemocnění: některé diagnózy mohou být z krytí vyloučeny zcela nebo jen za určitých podmínek

Čekací doba: proč pojištění nemusí fungovat hned od začátku 

U některých rizik nezačíná pojistná ochrana fungovat okamžitě po sjednání pojištění. Existuje takzvaná čekací doba, tedy období, během kterého pojišťovna za vybrané pojistné události plnění neposkytuje. 

Týká se to zejména pojištění závažných onemocnění, invalidity nebo pracovní neschopnosti. 

Jakmile čekací doba u životního pojištění uplyne, nárok na plnění vzniká v plném rozsahu. 

Možná vás napadne, proč čekací doba vůbec existuje. Důvod je jednoduchý. Pojištění má chránit před budoucími riziky, ne řešit situace, o kterých už člověk ví ve chvíli, kdy smlouvu uzavírá. Proto u některých rizik nezačíná pojistná ochrana fungovat okamžitě. 

Proč pojišťovna někdy pojistné plnění zamítne? 

Důvody, proč pojišťovna zamítá pojistné plnění, lze rozdělit do dvou hlavních skupin. První souvisí přímo s podmínkami pojištění, druhá s tím, jak je pojistná událost nahlášena a doložena. 

Věcné příčiny: 

• pojistná událost spadá mezi výluky 
• nebyla splněna čekací doba 
• vyšlo najevo porušení oznamovací povinnosti při sjednání smlouvy.

Formální příčiny: 

• pozdní oznámení události 
• neúplnou či nedostatečnou dokumentaci 
• chybějící lékařské zprávy 
• nesoulad mezi popisem události a skutečným zdravotním nálezem.

V případě pojištění invalidity pojišťovna ověřuje také to, zda diagnóza a míra postižení odpovídají podmínkám smlouvy, což může být dalším důvodem případného zamítnutí nároku. 

Jaký je rozdíl mezi zamítnutím, krácením a odkladem pojistného plnění? 

Pojišťovna nemusí na pojistnou událost reagovat vždy stejně. V závislosti na okolnostech může pojistné plnění zamítnout, snížit jeho výši nebo jeho výplatu dočasně odložit. 

• Zamítnutí pojistného plnění znamená, že klient na plnění nemá nárok.  
• Krácení pojistného plnění znamená, že pojišťovna vyplatí nižší částku, než jaká by jinak podle pojistné smlouvy náležela.  
• Odklad pojistného plnění nastává ve chvíli, kdy je potřeba doplnit dokumentaci nebo prověřit další okolnosti případu.

Nejčastější dotazy